作者：丛中

北大临床心理中心 北京大学第六医院     

 1946年，世界卫生组织在宪章中规定：健康，不仅是没有躯体疾病，而且是生理-心理-社会的完好状态。
      1977年美国医生恩格尔在“科学”杂志上发表文章“需要新的医学模式—对生物医学模式的挑战”，批评了生物医学模式“还原论”和“心身二元论”的局限，并提出了“生物-心理-社会医学模式”的概念。
      当前的中国，内科医生们正在努力学习如何识别“抑郁症”、“心身疾病”，那么，精神科医院，是否已经完成了“医学模式的转变”？
      在全国，几乎所有的精神科医院，都是以卖药为主的医院，药物收入大约占医院总收入的60%以上，药物收入是其它医疗服务收入的两倍以上。心理治疗医疗服务的收入，则少得可怜，几乎是所有收费项目中的最少收入。
另外一番景象：病人到了精神科医院，到处打听“哪位医生可以做心理治疗？”
      在精神科医院门口排队挂号的病人，总是盯着医院广告栏里少数几位可以做心理治疗的医生。这几个医生，往往永远是最受病人欢迎的医生，自然也就成了全院挂号最难的医生，这几位医生的门诊号往往成为倒号黄牛们重点承揽对象。
      可见，越来越的社会大众需要精神科医院提供心理治疗服务！
      人们对心理治疗，有着非常迫切的社会需求。
      病人往往在冬天的夜里，冒着寒风，整宿排队，才能够挂到一个心理治疗的门诊号。病人见了医生就问：“你们医院，为什么不多培养几个做心理治疗的医生呢？！”这话，让我深思，也让我无语。
      是啊，既然精神卫生法规定：心理治疗只能在医疗机构内进行。心理治疗，是精神科医院最应该开展的重要医疗服务之一。为什么，在精神科医院，实际上又几乎都没有提供心理治疗服务呢？
      心理治疗的发展，在精神科医院中，究竟遇到了哪些阻碍因素？

心理治疗专业，在精神科医院，将来能否得到大力发展？

一、心理治疗收费太低

      按照当前北京市卫生局制定的收费标准，公立医院心理治疗每次30元。这么低的收费标准，根本就无法兑现医生的劳动价值和专业培训价值。所以，如果不是出于个人兴趣，没有医生会愿意主动以“辛苦又不赚钱”的心理治疗作为终生职业。

二、精神科医院的管理问题

1、精神科医生，天然地，不会做心理治疗
       由于精神科医院，目前主要是给病人诊断开药，药物收入是医院总收入的最大来源；我们也可以说，精神科医院，目前仍然处在“生物医学模式”时代，还没有完成向“生物-心理-社会医学模式”的转变。在医院里的职工，特别是医生，大部分精神科医生只会诊断开药，从他们上大学到住院医师培训，都没有接受过系统正规的心理治疗培训，因为他们的上级带教医生更不会做心理治疗与咨询。就这样，一代传一代，到了他们这一代，也照样只会诊断开药。

2、精神科医院的院长，也不懂心理治疗
       一般来说，院长都是从精神科医生中提拔起来的。既然绝大多数精神科医生没有受到过心理治疗培训，那么，他当了院长之后，也照样是“生物学派”的医生，他的头脑中，没有心理治疗的专业知识概念，或者，即使有概念，由于他自己没有受到过心理治疗培训，他所热衷从事的是生物精神医学，他自然不会重视和鼓励在精神科医院中发展心理治疗学科专业。

3、年轻医生，一般不会选择心理治疗作为终生职业
      刚毕业的大学生，刚完成住院医师培训的精神科医生，他们虽然对心理治疗感兴趣，但是，他们一般不会选择心理治疗作为自己的终生职业。理由有很多啦，第一，上级医生不喜欢看到他们去跟别人学习心理治疗；第二，刚毕业，忙着在病房收治病人，没有精力和时间再去学习心理治疗；第三，心理治疗的培训费，医院不给报销，需要自己掏腰包，刚毕业收入少，没有钱去参加心理治疗的系统培训；第四，住院病人太多，医生太少，医生管着很多病人，整天忙着写病程记录、开医嘱，应付各种检查，没有时间跟某个病人坐下来去谈话，更别说做心理治疗；第四，病房里没有心理治疗谈话的空间和工作时间；第五，年轻医生需要晋升职称，需要有科研课题并撰写论文，如果他从事心理治疗的学习，往往是既申请不到课题，也难以发表足够数量的SCI及核心期刊的论文，这直接影响着自己的职称晋升和工资收入；远期的不良影响，是耽误了他晋升为正高职称乃至博导。所以，精神科医院，即使有个别老专家热心开展心理治疗工作，也面临着后继无人的困境。

4、医院管理，一切向钱看，医院领导没有热情去重点发展心理治疗学科
      心理治疗科室，不会得到领导的重视，不会作为重点科室得到壮大和发展，最直接的理由就是：心理治疗专业门诊，不挣钱！
      精神科医生如果是诊断开药，一上午可以看十个以上的病人；精神科医生如果从事心理治疗，心理会谈既辛苦又花时间，一上午最多也就能看四个病人，还往往不开药，没有药物收入。
5、没有心理学家愿意去精神科医院长期从事心理治疗工作
      精神科医生自己不开展心理治疗，那么，能否引进心理学专业的人员去精神科医院从事心理治疗工作呢？这几乎是不可能！
      原因如下:
      第一，在医院，心理治疗的收费标准太低，这样低的收费标准，心理学家在精神科医院工作，无法养活自己，还要靠其他精神科医生来养活他；

      第二，在生物学模式为主的精神科医院里，心理学家属于“少数人”，在申请课题或职称晋升方面，都会被精神科医生挤到一边去的，长期下来，被严重边缘化，除非他也考一个医师执照，变成精神科医生职业身份，也像精神科医生那样去诊断开药，他才能在精神科医院里活下来。

      第三，依现有的医疗行政管理规定，从事心理治疗的人，必须是“心理治疗师”，而考取心理治疗师的人，又首先必须是“具有职业医师资格者”，所以，心理学家进入精神科医院，直接就找不到可以进入的“大门”，精神科医院对心理专家的大门，是紧闭着的。

三、未来展望
      既然社会公众的心理健康需要精神科医院提供心理治疗，既然精神卫生法也要求医院向社会公众提供心理治疗服务。那么，精神科医院，将来如何发展壮大心理治疗学科队伍、以担当起自身的社会责任、服务于社会大众呢？

      1、公立医院的心理治疗收费标准，一定要提高！这是政策瓶颈问题，这个问题不解决，其它问题几乎都难以解决。（说明：这问题说起来太复杂，不是我能说清楚的，所以，暂且不展开讨论）
      2、精神科医院的院长，要加强心理治疗专业学习，加强战略意识和全局观念，切实担当起公众心理健康的社会责任，不能只抱着“生物精神医学”观念，只鼓励职工去诊断开药，排斥异己，把从事心理治疗的医生当作少数人，或者视为“不务正业”、“旁门左道”。
      事实证明，如果院长具有高水平的精神卫生专业观念和战略意识，心理治疗就完全可以在精神科医院中发展壮大起来的，上海市精神卫生中心就是一个很好的实例，因为院长肖泽萍教授本身就是中国著名的精神分析专家，他们医院在十年前就单独开设了“心理咨询门诊大楼”，所以，他们医院所开展的心理治疗门诊工作，至今都走在全国的前列。
     3、加强精神科住院医师规范化培训。将来，在培训精神科住院医生时，一定要大幅增加心理治疗理论和技能的培训，包括心理会谈的案例实习与督导教学。
      4、精神科医院，在门诊及病房，要开设心理治疗专区，从挂号，到心理会谈房间的布置，到案例管理，等，都应该达到心理治疗会谈的专业设置标准。
      5、在医院经济核算方面，就目前的心理治疗收费标准来说，心理治疗门诊，属于政策性亏损，这些亏损，不应该让从事心理治疗的医生个人承担，而是应该由医院从集体收入或平均奖金中给予补贴。
      6、在职称晋升和科研课题立项申请中，要优先推举心理治疗专业的课题，优先推送从事心理治疗的医生职称晋升。
      7、将心理学专家、心理咨询师和社工人员，引入精神科医院，为病人提供心理治疗与咨询服务，提供社会服务。
      精神科医院的大门，应该向心理学家、心理咨询师和社会工作者开放。这需要修改当前的《精神卫生法》，重点需要修改如下条目：
      “第二十三条　心理咨询人员应当提高业务素质，遵守执业规范，为社会公众提供专业化的心理咨询服务。心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。”
      我建议将该条目修改为：“心理咨询师，可以在医疗机构内为精神障碍患者开展心理咨询工作；心理咨询师，在医疗机构外，在精神障碍患者正在接收精神科医生的药物治疗的情况下，可以同时为精神障碍患者提供心理咨询服务。”